이동훈연세정형외과는 팔, 다리의 길이/모양/기능을 개선하여 환자의 꿈을 현실로 만들어 드립니다.
Recurrent (Chronic, Habitual, Congenital) Patella Dislocation
Dong Hoon Lee
슬개골 탈구란
슬개골이 제자리에 있지 않고 빠진다(dislocation)는 것입니다.
한번에 그치지 않고 두번 이상 빠지게 되면 “재발성 슬개골 탈구 (recurrent patella dislocation)”, 습관적으로 빠지면 “습관성 슬개골 탈구(habitual patella dislocation)”, 만성적으로 빠진 상태로 있으면 “만성 슬개골 탈구(chronic patella dislocation)”, 선천적으로 탈구되어 있는 경우에는 “선천성 슬개골 탈구(congenital patella dislocation)” 이라고 합니다.
슬개골 탈구의 치료는 정형외과 영역에서 매우 어렵고 복잡한 분야 중 하나인데, 특히 선천성 또는 만성 탈구의 경우 외상성 탈구에 비해 정도가 심하고 높은 재발률을 보이며 치료가 어렵습니다. 여러가지 원인들이 복잡하게 얽혀 있는 경우가 많고, 이 경우 이런 위험인자들을 제대로 치료하지 않으면 수술 후에도 재발할 가능성이 높아지게 됩니다.
이동훈 연세정형외과는
재발성(습관성, 만성, 선천성) 슬개골 탈구를 일으키는 위험인자들을 정확하게 분석하고 원칙에 맞게 치료합니다
무릎관절은 크게 두 종류의 관절이 있습니다. 대퇴-경골 관절(붉은색 화살표)과 대퇴-슬개관절(노란색 화살표)입니다. 대퇴골(허벅지뼈)과 경골(종아리뼈)이 이루는 관절이 대퇴-경골 관절입니다.
대퇴-슬개관절은 대퇴골(붉은색 화살표) 위에 슬개골(노란색 화살표)이 활주로에 비행기가 내려앉듯이 관절을 이루게 됩니다. 보시는 것처럼 대퇴-슬개 관절은 관절형태 자체가 매우 불안정하기 때문에 쉽게 빠질 수 있습니다.
이 사진을 보시면 왼쪽 다리는 슬개골이 제자리에 위치해 있는데(노란색 화살표), 오른쪽 다리는 완전히 탈구(dislocation)되어 있는 것을 볼 수 있습니다(붉은색 화살표).
이런 것을 ‘슬개골 탈구(patella dislocation)’라고 합니다. 슬개골은 무릎을 펴는 근육인 대퇴사두근(Quadriceps muscle)이 효과적으로 작동할 수 있도록 하는 매우 중요한 기능을 가지고 있습니다. 즉, 슬개골이 탈구되면 통증뿐 아니라 걷고 뛰는 동작이 효과적으로 될 수 없고, 장기적으로는 관절염이 발생하게 되기 때문에 중요합니다.
슬개골 탈구의 가장 큰 문제는 이런 불안정성에 기여하는 원인이 매우 다양하다는 것입니다. 즉, 원인이 한두 가지이면 그것만 치료하면 되겠지만, 다양한 원인이 각각의 경우마다 다양하게 나타나기 때문에 말그대로 개개인에 따라 ‘맞춤치료’를 하지 않으면 좋은 결과를 얻기 힘듭니다.
슬개골 탈구의 빈도(incidence)는 인구 10만명 당 6명정도로 알려져 있습니다. 이 정도면 꽤 많다고 볼 수 있습니다. 슬개골 탈구로 이동훈 연세 정형외과를 찾는 분들은 대부분 습관적적으로 빠지거나 선천적으로 탈구되어 있는 심한 분들이 많기 때문에, 이분들은 대부분 수술적 치료가 필요하겠습니다. 하지만 생애 처음으로 탈구가 되어 오시는 분들은 어떻게 해야 할까요?
결론은 ‘사람마다 다르다’입니다.
슬개골이 빠질 때 그냥 빠지는 것이 아니라 담장을 넘듯이 대퇴골을 넘어가야 하기 때문에 이때 슬개골이 강한 충격을 받게 됩니다. 그래서 슬개골이 빠질 때 연골 손상이 생기는 확률이 25-60%정도로 높게 보고되고 있습니다.
슬개골이 처음 빠졌을 때 수술없이 보존적 치료(conservative treatment)를 하면 다시 재발할 확률은 30-70%로 보고되고 있는데, 이런 통계를 그냥 그대로 받아들이면 안됩니다. 슬개골이 처음 탈구되어 왔을 때 처음이니 무조건 깁스(보조기)치료한다, 또는 재발률이 꽤 높으니 무조건 수술한다 라는 식으로 판단해서는 안된다는 것입니다.
즉, 슬개골이 잘 빠지게 만드는 위험인자들이 있는데 개개인마다 그런 위험인자들을 얼마나 가지고 있는지 확인하는 것이 매우 중요합니다. 슬개골 탈구의 치료 후에 높은 재발률이 보고되는 것은 이러한 위험인자들에 대한 분석이 없거나, 무시하고 치료하는 경우가 많기 때문입니다.
이동훈 연세 정형외과가 치료하는 슬개골 탈구는
난치성인 선천성, 만성, 또는 습관성 탈구가 대부분인데도 불구하고 매우 낮은 재발률을 보입니다. 이런 성공적인 결과는 슬개골 탈구를 근본적으로 치료하기 때문입니다.
즉, 슬개골이 처음 빠져서 오더라도 위험인자들을 제대로 분석하면 향후 재발할 가능성에 대한 예측이 가능합니다.
슬개골이 빠질 때는 대퇴골의 바깥쪽 벽을 넘어서 나가게 되는데 이때 슬개골과 대퇴골이 서로 강하게 압박이 되면서 관절연골이 손상될 수 있습니다. 심한 경우, 관절 연골과 함께 뼈가 떨어져 나가는 경우도 종종 있습니다. 이런 경우는 첫 탈구라 하더라도 반드시 수술을 하여 연골손상에 대한 치료를 해야 합니다. 아래 그림을 보시면 슬개골이 빠지면서 슬개골에서 떨어져 나온 골연골(화살표)이 관찰됩니다.
관절 내시경으로 실제 무릎속을 관찰했을 때 슬개골의 떨어져 나간 부분(붉은색 화살표)와 떨어져 나온 골연골이 관찰됩니다.
이런 경우 떨어져 나온 골연골을 제자리에 붙는 것이 이론적으로는 가장 좋은 치료법입니다. 문제는 그것이 쉽지 않다는 것인데, 이동훈 연세는 최대한 자기의 연골을 이용하여 치유 시키고 있습니다.
사진을 보시면 수술 전에 떨어져 연골이 떨어져 나간 부위(왼쪽)가 수술 후 6개월 째 다시 검사했을 때 완벽하게 치유된 것을 볼 수 있습니다(오른쪽)
이렇게 슬개골이 탈구되면서 동반된 골연골 손상은 수술적 치료가 필요하고 가능하면 이것을 원상 복구하는 것이 중요합니다.
반복적으로 슬개골이 빠질 때는 그만한 이유가 있는 경우가 많습니다. 크게 뼈의 정렬에 문제가 있을 수 있고, 인대, 근육 같은 연부조직에 문제가 있을 수 있습니다.
수많은 원인 중에 어떤 것이 환자의 ‘재발성 탈구’에 큰 영향을 주고 있는지 잘 찾아야 합니다. 그리고 그 원인에 대해 적극적으로 치료해야 합니다. 재발성 슬개골 탈구를 치료할 때 이런 배경에 대해 조사하지 않거나, 또는 조사했음에도 간단한 치료로만 끝내는 경우가 많은데 이렇게 하면 재발률이 높을 수 밖에 없습니다.
재발성 슬개골 탈구에 대한 치료 원칙은 ‘당장의 편함’이 아닌, 자꾸 빠지는 위험인자에 대해 철저히 조사해서 적극적으로 치료함으로써 장기적인 재발률을 최소화 하는 것이어야 합니다.
5살 소아입니다. 태어나서 줄곧 슬개골이 빠진 채로 살았습니다. 즉, 엄밀히 말하면 반복성 슬개골 탈구가 아닌 만성 슬개골 탈구입니다. 슬개골이 항상 탈구되어 있다 보니 정상적인 보행도 어렵게 됩니다. 사진을 보시면 정상 슬개골(노란색 화살표)에 비해 완전히 바깥으로 빠져 있는 슬개골(붉은색 화살표)을 볼 수 있습니다.
슬개골이 항상 빠진 채로 있는 ‘만성 슬개골 탈구’는 가장 치료가 까다로운 탈구 중 하나입니다. 아이는 슬개골이 잘 빠질 수 있는 몇 가지 위험요소를 가지고 있었습니다.
그래서 치료는 뼈 교정 수술을 포함한 총 네 가지를 수술을 동시에 시행함으로써 좋은 결과를 얻을 수 있었습니다. 무엇보다도 장기적으로 재발률을 줄이기 위해 근본치료(위험요소 제거)를 했다는 것이 중요합니다. 사진에서 보시면 슬개골이 제자리에 위치해 있는 것을 볼 수 있습니다. 이렇게 치료해야 장기적인 재발률을 최소화 할 수 있습니다.
16세 남자입니다. 5년 전 농구 하다가 처음 오른쪽 슬개골 탈구를 경험했다고 합니다. 그때는 병원에서 깁스 치료를 했고 이후 일년에 한 두번씩 계속 탈구되었는데 별다른 치료 없이 지냈다고 합니다.
아래 엑스레이를 보면 현재는 환자가 괜찮은 상태라고 하지만 오른쪽 슬개골(붉은 화살표)이 반정도 빠져나간 상태입니다. 그런데 한번도 빠진 적이 없다고 하는 왼쪽(노란 화살표) 무릎도 오른쪽과 비슷한 정도로 아탈구 (subluxation) 되어있습니다.
이런 경우는 슬개골이 제자리에 있지 못하는 어떤 이유가 있기 마련입니다. 진찰을 해보니 슬개골이 매우 불안정한 상태였고 슬개골이 잘 빠질 수 있는 몇 가지 위험요소가 의심되었습니다.
더 자세한 검사를 진행하여 위험요인을 확인하여 이에 대한 근본치료를 시행하였습니다. 경골(종아리뼈)의 절골교정술(corrective osteotomy)을 포함한 총 4가지 수술을 동시에 진행하였습니다.
수술 중에 관절 내시경으로 관찰한 결과 수술 전에 많이 기울어져 있던 슬개골이 수술 후 제자리에 잘 위치하는 것을 확인할 수 있습니다.
재발성 슬개골 탈구는 원인이 복합적입니다. 즉, 치료도 복합적으로 생각해야 합니다. 여러가지 원인들을 잘 파악해서 각각의 상황에 맞는 치료방법을 칵테일처럼 잘 선택해야 좋은 결과를 얻을 수 있습니다.
15세 여자환자로 재발성 슬개골 탈구의 치료에 있어서 위험인자에 대한 치료가 얼마나 중요한지 보여주는 경우입니다.
환자는 슬개골이 너무 자주 빠져서 근처 병원을 방문하였고 수술을 받게 되었습니다. 수술 후 재발로 인한 재수술까지 했으나 계속 재발하여 우리에게 전원된 환자입니다.
우리를 방문할 당시 환자는 무릎이 너무 아파서 거의 걸을 수 없는 상태였고 무릎을 굽힐 수도 없었습니다. 아래 엑스레이를 언뜻 보면 그냥 평범한 다리 정렬로 보이나 여기에는 슬개골이 쉽게 탈구되게 만드는 뼈의 변형이 세가지나 숨어있습니다. 즉, 이 환자의 재발을 막을 수 있는 가장 중요한 비밀은 이 뼈의 변형에 숨어있습니다. 이것을 정확하게 측정하고 확인하기 위하여 몇 가지 검사를 진행하였습니다.
수술은 왼쪽 무릎부터 진행하였는데 한 다리에 필요한 수술이 무려 6종류나 되었습니다. 이렇게 많은 종류의 수술이 필요한 이유는 오직 ‘재발을 줄이기 위한 것’입니다. 수술 후에 왼쪽 슬개골이 안정적으로 위치한 것(노란색 화살표)을 볼 수 있고, 오른쪽(붉은색 화살표)은 여전히 빠져 있는 것을 볼 수 있습니다.
왼쪽 무릎이 충분히 회복한 이후 다시 오른쪽 무릎을 진행하였고, 슬개골이 제자리에 잘 들어온 것을 확인할 수 있고 이제는 재발없이 잘 지내고 있습니다.
이 증례에서 보듯이 위험인자에 대한 치료가 되지 않으면 자꾸 재발하지만, 원인치료를 하고 재발없이 좋은 결과를 얻을 가능성이 매우 높습니다.
45세 남자환자입니다. 이분은 슬개골이 가끔 빠지는 증상과 함께, 다리가 많이 휘었다고 내원하셨습니다. 다리를 자세히 살펴보니 오다리(bow legs)와 함께 옆에서 보면 다리가 뒤로 휘어지는 반장슬(genu recurvatum)을 동반해 있었고, 허벅지뼈와 종아리뼈의 회전변형(rotational deformity)이 동시에 있었습니다. 즉, 다리 한쪽에 뼈의 변형이 4가지가 동시에 존재하는 복잡한 상태였습니다.
슬개골 탈구가 반복된다고 해서 확인해보니 슬개골 역시 정상위치가 아닙니다.
환자는 슬개골이 쉽게 빠지게 되는 몇 가지 위험요소들이 동반되어 있었고 그래서 계획은 다리의 변형을 교정하면서 위험요소를 교정하기로 했습니다.
오른쪽 다리의 교정 절골술을 통해 다리를 교정하고 나니 환자의 다리가 곧아졌을뿐 아니라 슬개골까지 제자리로 들어왔습니다. 환자분도 예전의 불안하던 무릎 증상이 없어지고 안정감을 느낀다고 하셔서 추가적인 인대재건술(ligament reconstruction) 등을 하지 않기로 하였습니다.
사진을 보시면 교정한 쪽(화살표)의 슬개골이 제자리로 들어온 것을 볼 수 있습니다.
나머지 한쪽 다리도 같은 방식으로 4가지 변형에 대해 교정수술을 진행하였습니다. 환자의 오다리, 반장슬 모두 잘 교정되었고 슬개골은 제자리로 들어오는 좋은 결과를 얻었습니다.
