이동훈연세정형외과는 팔, 다리의 길이/모양/기능을 개선하여 환자의 꿈을 현실로 만들어 드립니다.
Discoid Lateral Meniscus
Dong Hoon Lee
왜 ‘이동훈 연세’이어야만 할까요?
첫째. 찢어지고 망가진 연골판(meniscus)을 그냥 다 없애 버리면 수술하기도 편하고 증상도 빨리 좋아지지만, 당장의 편안함 보다 멀리 생각하는 치료를 합니다. . 둘째. 아무리 심하게 찢어진 원판형 연골이라도 최대한 보존합니다.
원판형 연골(discoid meniscus)은 정확하게는 원판형 연골판 이라고 하는게 맞습니다. ‘연골’이라고 하면 ‘cartilage’를 뜻하고, 지금 이야기 하고자 하는 ‘meniscus’의 정확한 용어는 ‘연골판’이 맞습니다.
그럼 연골과 연골판은 어떻게 다른 지부터 보겠습니다. 엑스레이를 보시면 뼈와 뼈 사이에 공간(붉은 화살표)이 있는데 실은 이 공간에는 엑스레이는 보이지 않는 연부조직(soft tissues)들이 있습니다.
엑스레이에서 볼 수 없는 연부조직을 볼 수 있는 검사가 MRI입니다. 같은 사람의 MRI를 보시면 연골(노란 화살표), 원판형 연골판(붉은 화살표)을 볼 수 있습니다.
연골판은 관절의 가장자리에서 쐐기처럼 존재합니다. 허벅지 뼈와 종아리 뼈 모양이 다르기 때문에 쐐기 모양의 연골판이 합쳐져야 조화로운 관절(congruency)을 이룰 수 있습니다(파란 원). 그런데 연골판이 쐐기 모양이 아닌 원판형일 경우 볼록한 허벅지뼈가 연골판을 짓누르게 됩니다(붉은 화살표)
무릎에 있는 구조물들이 다 각자의 역할이 있지만 연골판의 존재감 역시 엄청납니다. 즉, 연골판이 제대로 기능을 하지 못하면 모양이 다른 허벅지 뼈와 종아리 뼈가 서로 부딪치면서 연골이 닳게 되는, 소위 퇴행성 관절염이 진행되게 되기 때문에 매우 중요한 구조물입니다.
원판형 연골은 이름처럼 연골판이 원판으로 생겼다는 것입니다. 즉, 원래는 초승달 모양인데 보름달처럼 생긴 겁니다. 완전 보름달 모양일 경우 완전 원판형 연골(complete discoid), 반달일 경우 불완전 원판형 연골(incomplete discoid)라고 합니다. 이 MRI는 완전 원판형 연골을 보여주고 있습니다(파란색 원).
원판형 연골이 가지는 문제는 크게 두 가지입니다. 첫째는 잘 찢어집니다. 원판형 연골이 무릎 속에 생기는 일종의 선천성 기형인데 정상에 비해 조직자체가 약합니다. 또, 원래 없어야 할 공간에 연골판 조직이 있다 보니 주변 뼈가 짓누르게 됩니다. 그래서 잘 찢어집니다. 아래 사진은 실제 원판형 연골이 찢어져 있는 내시경 사진입니다.
둘째 문제는 불안정합니다. 실은 이게 더 큰 문제이기도 합니다. 원판형 연골은 제자리에 있지 않고 관절 속에서 이리저리 밀려나는 불안정성을 동반하는 경우가 많습니다. 앞으로 밀려나면 무릎이 어느 날 갑자기 다 안 펴지고, 뒤로 밀려나면 굽힐 때 아프기도 하고, 또 무릎을 움직일 때 덜컥거리는 느낌이 나기도 합니다. 불안정성이 있을 경우 연골판을 제자리에 잘 봉합해 주는 것이 아주 중요합니다. 원판형 연골이 무릎의 중앙으로 밀려나 있습니다
원판형 연골이 무릎의 앞쪽으로 밀려나 있고 연골판의 변성이 심하게 보입니다. (왼쪽사진)
원판형 연골이 무릎의 뒤쪽으로 밀려나 있습니다.(오른쪽사진)
원판형 연골의 발생 원인으로는 여러 가지 가설이 있습니다. 태아단계에서 원판형이던 연골판의 중앙부위가 흡수되어야 하는데 이 과정이 잘 진행되지 않아서 남은 것이다 라는 가설이 있고 이 가설이 선천성 기형이라고 말하는 근거가 됩니다. 또 어떤 학자는 발달성이라고 주장하지만 대체적으로 원판형 연골이 선천성이라고 하는데 의견을 같이하고 있습니다.
‘전체 인구 중 얼마나 많은 사람이 원판형 연골을 가지고 있느냐’를 정확하게 판단하기는 어렵습니다. 왜냐하면 증상이 없는 원판형 연골도 많기 때문입니다. 문헌에는 0.4-17%정도로 보고되고 있습니다. 특히 아시아 인종에 많습니다. 또, 한쪽에 원판형 연골이 있을 때 반대쪽 다리에도 있을 확률은 20%정도라고 하지만, 수술이 필요한 경우 증상이 없는 반대쪽 다리를 확인해보면 이것보다 더 많은 확률로 양측성 원판형 연골을 가지고 있습니다.
1910년경 원판형 연골은 처음 ‘딸깍 거리는 무릎증후군(snapping knee syndrome)’이라는 이름으로 보고되었습니다. 원판형 연골이 불안정성을 가지는 경우가 많은데 이때 이런 증상이 나타날 수 있습니다. 원판형 연골은 형태, 안정성에서 아주 다양하게 존재합니다. 이런 다양성으로 인해서 증상도 아주 다양합니다.
평생 아무것도 모르고 지내시다가 우연히 발견되는 경우도 많습니다. 물론 이런 경우는 치료가 필요하지 않습니다. 또 어떤 분은 40-50대에 관절염이 진행된 이후에야 그 원인이 원판형 연골이었다는 것을 알게 되는 경우도 있습니다.
원판형 연골이 증상을 나타낼 때 가장 중요한 것 중 하나가 ‘불안정성’입니다. 즉, 원판형 연골이 제자리에 있지 못하고 무릎 속에서 덜렁거리면 전형적인 증상들을 보이게 됩니다. 무릎이 완전히 안 펴지거나, 무릎 속에서 덜그럭거리는 느낌, 또는 덜그럭거리는 것이 눈으로 관찰되기도 합니다.
소아, 청소년 시기에 발견되는 원판형 연골의 대부분은 불안정성에서 오는 증상이 많습니다. 또한, 원판형 연골은 잘 찢어지는데 찢어지게 되면 통증이나 무릎에 부종(물이 차는 것)이 생기기도 합니다.
원판형 연골의 치료는 상황에 따라 다릅니다.
증상이 없고 우연히 발견된 경우는 치료가 필요하지 않습니다.
증상이 있는 경우에는 증상에 따라, 또 실제 원판형 연골이 찢어진 형태에 따라, 불안정성의 정도에 따라 수술방식이 달라지지만. 대개 수술적 치료가 필요합니다. 원판형 연골은 형태에 따라 완전형(complete)과 불완정형(incomplete)이 있는데 완전형의 경우 불안정성을 동반하는 경우가 많고 이럴 경우는 반드시 수술을 해야 합니다. 이렇게 연골판이 밀려 있는 경우는 수술의 대상이 됩니다.
과거 관절내시경 기술이 발전하기 전에는 관절을 열어서 원판형 연골을 다 떼어 내는 것이 치료였습니다. 관절 내시경 기술이 발전하면서 가능한 정상모양에 가깝게 만들고 불안정한 연골판을 제자리에 봉합하는 것이 가능하게 되었습니다. 한국 사람들이 손기술이 좋다고들 이야기를 하는데 실제 관절내시경 관련한 고급 수술 기술들이 한국에서 개발된 것들이 많습니다.
원판형 연골을 치료할 때 가장 중요한 것은 가능한 전절제술(total meniscectomy)를 하지 않고 보존하는 것입니다. 그냥 보존만 하는 것이 아니라 정상에 가깝게 모양을 만들어 주고, 불안정한 부분을 잘 봉합하는 것입니다. 이동훈 연세 정형외과는 조그만 가능성이 있어도 이런 방향으로 치료합니다.
이 증례도 완전 원판형 연골(노란색 화살표)을 잘 다듬은 후 봉합하였습니다(붉은색 화살표). 파란색 원 부위를 보면 이미 손상된 관절 연골을 볼 수 있습니다(파란색 원). 원판형 연골이 특히, 불안정한 경우 주변의 정상 연골조직을 손상주기 때문에 이런 경우 어릴 때라도 수술을 해야 합니다.
하지만 봉합을 해도 붙을 가능성이 거의 없는, 심한 파열이 드물게 있는데 이때는 전절제술을 하게 됩니다. 연골판을 다 떼어내게 되면(전절제술), 장기적으로 무릎에 관절염이 빨리 생길 가능성이 있기 때문에 성장판이 닫히고 나면 ‘연골판 이식술(meniscus transplantation)’을 할 수도 있습니다. 수술 후 1년 후 다시 촬영한 MRI에서 잘 치료된 연골판을 관찰할 수 있습니다.
이동훈 연세 정형외과를 찾아오는 대부분의 원판형 연골 환자는 소아 및 청소년입니다. 어릴 때 증상이 나타났다는 것은 대부분 ‘불안정’성을 가지고 있다는 것입니다. 그래서 연골판 봉합이 필요한 경우가 많습니다. ‘어릴 때는 수술하면 안된다’, ‘성장판이 닫히고 나서 해야 한다’ 등 인터넷에 근거 없는 이야기들이 있는데, 수술의 대상이 되는 경우에는 어릴 때라도 수술을 하는 것이 맞습니다. 물론 응급수술은 아니지만 오랫동안 방치하다 보면 주변의 건강한 연골까지 손상을 주고, 지금은 보존할 수 있는 것이 나중에는 모두 잘라내야 할 정도로 망가질 수 있기 때문입니다.
정상 관절의 모습 대퇴골의 연골(노란색 화살표)과 정상 반월상 연골(붉은색 화살표)
원판형 연골의 모습 대퇴골의 연골(노란색 화살표)과 원판형 연골(붉은색 화살표)
